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事前に印刷・ご記入の上ご来院していただくと待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。


予診票

診療を受ける皆様にご記入いただきます。

※「予診票」は、成人用小児用があります。内容が異なりますのでご注意ください。

※初めて受ける方、もしくは前回お越しになってから3年以上経っている方は、

「診療申込書」にもご記入ください。

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←成人の方はこちらです。
成人予診票.pdf
PDFファイル 78.9 KB
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←小児科を受けられる場合はこちらです。
小児用予診票.pdf
PDFファイル 95.1 KB

診療申込書

初めて診療所にお越しの方

・前回お越しになってから3年以上経っている方

上記に該当の方は、

「診療申込書」「予診票」にご記入のうえ、「保険証」と一緒に受付にお出しください。

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診療申込書.pdf
PDFファイル 78.2 KB